TRAPIANTI: SOSPESI BANCA TESSUTI PISA E DUE DIRIGENTI

Sospesa l’attività della banca delle valvole cardiache e dei segmenti vascolari di Pisa ed i dirigenti dei due centri di analisi della stessa città, quello chimico-clinico di Cisanello e quello del centro trasfusionale dell’ospedale Santa Chiara. Dopo l’errore nella trasmissione di una analisi del sangue, emerso lunedì scorso, che ha consentito il trapianto di un fegato e due reni da donatrice sieropositiva su tre pazienti ora a rischio di infezione da Hiv, la sanità toscana ha vissuto oggi un’ altra giornata di autoanalisi.

E’ stato ancora una volta il servizio sanitario regionale a verificare che all’errore umano, evidenziato lunedì scorso, ne era seguito un altro, “questa volta di procedura” che ha coinvolto i due istituti di analisi di Pisa ai quali afferiscono dalla Toscana i campioni di sangue per la validazione di tutti i tessuti destinati a impianti, tessuti che vengono smistati nelle quattro banche regionali: quella di Pisa, per le valvole cardiache ed i segmenti vascolari; quello di Lucca, per le cornee; quello di Firenze, per il tessuto muscolo-scheletrico e quello di Siena, per la cute. L’attività della banca di Pisa è stata sospesa dal ministero della sanità in accordo con l’assessorato per il diritto alla salute della Toscana.

L’errore umano compiuto a Firenze era emerso lunedì scorso proprio in seguito alle analisi compiute nei due laboratori pisani (visitati stamani dalla polizia) che, tuttavia, non avrebbero comunicato tempestivamente il dato al Centro allocazione organi e tessuti di Careggi a Firenze. “In questo caso – hanno spiegato tanto l’assessore regionale Enrico Rossi quanto il direttore dell’Organizzazione Trapianti della Toscana, Franco Filipponi – siano di fronte ad un errore procedurale, perché la procedura prevede che, nel caso emergano dall’analisi elementi avversi è previsto anche l’avviso tempestivo via telefono”, cosa che non sarebbe avvenuta se non con ritardo.

Diversa la tesi sostenuta da Giovanni Pellegrini, direttore del centro di analisi chimico-cliniche di Cisanello, sospeso assieme al dirigente del Santa Chiara, Ugo Baicchi. “Nell’esame del sangue per la validazione dei tessuti da inviare alle banche – ha spiegato – non è prevista dal protocollo regionale l’attivazione dell’urgenza, abbiamo sette giorni di tempo per trasmettere i dati a Firenze; quelli inviatici dal Santa Chiara, dove vengono fatte le analisi relative all’Hiv e alle epatiti B e C, sono arrivati sabato mattina quando i dipendenti del reparto erano già andati via e non sono stati preceduti da alcuna telefonata. Lunedì mattina – ha detto Pellegrini, che sabato non era a Cisanello – abbiamo trovato il fax del Santa Chiara ed abbiamo subito telefonato al Centro smistamento organi e tessuti segnalando il risultato di sieropositività e facendo seguire un nostro fax”.

L’attività della banca dei tessuti di Pisa è stata l’unica, delle quattro, ad essere stata sospesa in quanto i familiari della donna sieropositiva avevano acconsentito solo all’ utilizzo della valvola cardiaca. Quanto alla sospensione dei due dirigenti pisani, firmata dal direttore della Asl, Vairo Contini, è ‘di garanzia’, è stato spiegato e deriva dal fatto che “sono emerse responsabilità oggettive nella procedura”. “Servirà – hanno spiegato Rossi e Contini – a verificare eventuali responsabilità personali”. Intanto l’assessore Rossi sottolinea “la capacità del servizio sanitario regionale di individuare gli errori da cui intendiamo trarre indicazioni per migliorare tutto il sistema trapianti”.

A questo fine l’assessore ha annunciato un audit, di esperti nazionali ed internazionali per verificare tutte le procedure e i dati, per vedere se esistono punti di criticità nel sistema dei trapianti”. “Intendiamo far scaturire da questi errori – ha detto l’assessore – un ulteriore salto di qualità del nostro sistema dei trapianti”. Dell’audit faranno parte “i maggiori esperti nazionali ed internazionali”, tra cui il direttore della rete nazionale trapianti spagnola Rafael Matesan che ha definito il sistema toscano dei trapianti “tra i migliori a livello europeo”. (ANSA).

Trapianti, un errore umano mette in crisi un settore all’avanguardia